各縣（區）醫療保險局：

    為了嚴格執行社會(huì )保險政策規定，加強社會(huì )保險基金支付“防風(fēng)險、反欺詐”監管工作，規范社會(huì )保險基金支付稽核管理，健全完善權力陽(yáng)光運行機制，維護參保人員合法權益，根據《社會(huì )保險法》、《社會(huì )保險稽核辦法》、《蘭州市基本醫療保險就醫診療監督管理辦法》等規定結合工作實(shí)際，制定本規程。

一、稽核對象

(一)外部稽核。一是參保單位及參保人員；二是簽訂了服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“兩定”機構）。

(二)內部稽核。市、縣（區）醫療保險局監督檢查部門(mén)分別對其系統內部執行社會(huì )保險基金支出情況進(jìn)行監督和檢查；市醫療保險局對縣（區）醫療保險局執行社會(huì )保險基金支出情況進(jìn)行監督和檢查。

二、稽核的范圍和內容

社會(huì )保險基金支付稽核的范圍是全市各級各類(lèi)“兩定”機構發(fā)生的分別屬于基本醫療保險統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)支付且已結算的醫療等費用；全市各級各類(lèi)定點(diǎn)醫療機構發(fā)生且已結算的生育工傷醫療費、產(chǎn)前檢查費等費用，因生育、工傷而發(fā)生且已支付的生育津貼、工傷伙食補助等費用。參保人員已享受的其他各項社會(huì )保險待遇?；说闹饕獌热菔牵?/p>

(一)外部稽核。核查參保人員待遇享受情況；核查“兩定”機構執行醫療保險服務(wù)協(xié)議情況；核查參保人員、“兩定”機構是否存在欺詐、套取社會(huì )保險基金等的行為。

(二)內部稽核。核查醫療保險局內部對基金的支付環(huán)節是否符合國家、省、市相關(guān)法律法規和政策規定，是否存在不規范操作，是否存在基金安全隱患等。

三、稽核人員的權利和義務(wù)

（一）社會(huì )保險基金支付稽核人員開(kāi)展稽核工作時(shí)，有權要求被稽核對象提供與稽核事項有關(guān)的資料；可以記錄、錄音、錄像、照相和復制與稽核相關(guān)的資料，對被稽核對象進(jìn)行實(shí)地調查、詢(xún)問(wèn)等。

（二）辦理稽核事務(wù)應當實(shí)事求是，客觀(guān)公正，不得利用工作之便謀取私利；保守被稽核單位的商業(yè)秘密以及個(gè)人隱私；為舉報人保密。

（三）被稽核對象對稽核調查結果持有異議，可以分別向市、縣（區）醫療保險局反饋或按照管理權限逐級向上級反映，申請復查。在接到稽核通知后15日內未提出書(shū)面意見(jiàn)的，視同無(wú)異議。

（四）市、縣（區）醫療保險局及其稽核人員在履行職責中濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守的，由同級人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)給予行政處分，構成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責任。

四、稽核工作流程

(一) 疑點(diǎn)信息審核登記。社會(huì )保險基金支付稽核人員根據監控系統篩查出的疑點(diǎn)信息和重點(diǎn)監控指標進(jìn)行綜合分析判斷，確認或剔除疑點(diǎn)信息；受理舉報投訴、轉辦交辦等外部渠道獲取的疑點(diǎn)信息。均需填寫(xiě)《蘭州市社會(huì )保險基金支付疑點(diǎn)登記表》（附件1）。市醫療保險局受理但需要縣（區）醫療保險局核查的事項，由市醫療保險局下達《蘭州市社會(huì )保險基金支付督辦事項通知書(shū)》（附件2）。

（二）提前通知。市、縣（區）醫療保險局應在稽核檢查前3日向被稽核對象發(fā)出《蘭州市社會(huì )保險基金支付稽核調查通知書(shū)》（附件3），然后進(jìn)行實(shí)地稽核或書(shū)面稽核，特殊情況下的稽核也可以不事先通知。進(jìn)行實(shí)地稽核時(shí)，應由兩名以上稽核人員到場(chǎng)，同時(shí)向被稽核對象出示公務(wù)證件和《蘭州市社會(huì )保險基金支付稽核調查通知書(shū)》。

(三)調查登記。社會(huì )保險基金支付稽核人員可通過(guò)約談、暗訪(fǎng)、走訪(fǎng)、審核病歷資料等方式進(jìn)行稽核，并根據稽核情況，填寫(xiě)《蘭州市社會(huì )保險基金支付稽核調查記錄》（附件4）、《蘭州市社會(huì )保險基金支付稽核調查約談筆錄》（附件5）全面記錄檢查中發(fā)現的問(wèn)題，依法收集和保管證據材料（包括病歷、處方、發(fā)票、單據、賬簿、錄音、錄像、照片等）。

(四)告知結果。檢查完畢后，市、縣（區）醫療保險局應在一定時(shí)限內向被稽核對象下達《蘭州市社會(huì )保險基金支付稽核調查結果告知書(shū)》（附件6），聽(tīng)取被稽核調查對象的陳述或申辯事實(shí)和理由，事實(shí)不成立或稽核證據不足的，可撤銷(xiāo)案件或重新核查。

(五)結果處理?；苏{查結果事實(shí)清楚、證據確鑿且經(jīng)反饋無(wú)異議后，市醫療保險局要根據政策規定及《蘭州市城鎮社會(huì )保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議書(shū)》、《蘭州市城鎮社會(huì )保險定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議書(shū)》等規定形成處理意見(jiàn)，下達《蘭州市社會(huì )保險基金支付稽核調查整改意見(jiàn)書(shū)》（附件7）、《蘭州市社會(huì )保險基金支付稽核處理決定書(shū)》（附件8）；對違規情形特別嚴重的，填制《蘭州市社會(huì )保險基金支付行政處罰建議書(shū)》（附件9），報市人力資源和社會(huì )保障局根據《社會(huì )保險法》的規定進(jìn)行行政處罰；違法違規行為涉嫌犯罪，需要追究刑事責任的，由市醫療保險局向公安或檢察機關(guān)送交《蘭州市社會(huì )保險基金支付涉嫌犯罪案件移送書(shū)》（附件10），由司法機關(guān)依法追究刑事責任。所有需送達的稽核檢查文書(shū)，參照民事訴訟法有關(guān)送達的規定執行，填寫(xiě)《蘭州市社會(huì )保險基金支付稽核文書(shū)送達回執》（附件11）

（六）整改驗收。屬縣（區）醫療保險局稽核且需要整改的事項，由縣（區）醫療保險局按照整改要求，在整改期滿(mǎn)后10個(gè)工作日內，進(jìn)行整改驗收，形成書(shū)面驗收報告上報市醫療保險局審定，市醫療保險局根據驗收結果和縣（區）意見(jiàn)作出處理決定；屬市醫療保險局稽核且需要整改的事項，由市醫療保險局會(huì )同縣（區）醫療保險局在整改期滿(mǎn)后10個(gè)工作日內進(jìn)行整改驗收，并視驗收結果作出處理決定。

（七）檔案管理。市醫療保險局要建立社會(huì )保險基金支付稽核業(yè)務(wù)檔案管理制度，按照《社會(huì )保險業(yè)務(wù)檔案管理規定（試行）》（中華人民共和國人力資源和社會(huì )保障部、國家檔案局第3號令）、《甘肅省社會(huì )保險業(yè)務(wù)檔案管理暫行辦法》（甘人社通〔2010〕193號）的規定做好檔案整理、歸檔、保管、利用、復制、移交、銷(xiāo)毀等工作?；宿k案人員要根據“誰(shuí)經(jīng)辦、誰(shuí)負責”和稽核監管業(yè)務(wù)檔案一案一檔的原則，負責業(yè)務(wù)檔案的整理，定期歸檔。

舉報投訴類(lèi)檔案。包括舉報投訴信件、其他單位（部門(mén)）移交轉辦材料、其他渠道獲取的反映違規行為的材料。

稽核調查類(lèi)檔案。包括稽核疑點(diǎn)登記表、稽核調查通知書(shū)、約談筆錄、調查結果告知書(shū)、整改意見(jiàn)書(shū)、稽核處理決定書(shū)、驗收報告及處理決定、送達回執等格式文書(shū)，證據材料、相關(guān)機構（部門(mén)）稽核結論執行情況反饋等文書(shū)和材料。

其他檔案。指各類(lèi)文件材料、聲像、電子檔案等。

五、職責分工

各縣（區）醫療保險局負責本轄區內的日常檢查、稽核工作，配合市醫療保險局做好日常檢查及專(zhuān)項稽核工作；承擔本局職責范圍內《蘭州市社會(huì )保險基金支付稽核調查通知書(shū)》、《蘭州市社會(huì )保險基金支付稽核調查結果告知書(shū)》的下達、特殊情況下的稽核任務(wù)、職責范圍內的“兩定”機構整改驗收工作；準確填寫(xiě)《蘭州市社會(huì )保險基金支付疑點(diǎn)登記表》、《蘭州市社會(huì )保險基金支付稽核調查記錄》、《蘭州市社會(huì )保險基金支付稽核調查約談筆錄》，認真記錄稽核檢查中發(fā)現的問(wèn)題，客觀(guān)、公正核實(shí)憑證等材料，依據政策規定提出處理意見(jiàn)；并將《蘭州市社會(huì )保險基金支付疑點(diǎn)登記表》、《蘭州市社會(huì )保險基金支付稽核調查記錄》、《蘭州市社會(huì )保險基金支付稽核調查約談筆錄》等稽核調查憑證材料隨處理意見(jiàn)及時(shí)上報市醫療保險局審定。

市醫療保險局負責全市日常檢查及專(zhuān)項稽核工作，審核屬各縣（區）醫療保險局稽核事項及相關(guān)格式文書(shū)，進(jìn)一步核實(shí)證據材料；承擔市級稽核事項《蘭州市社會(huì )保險基金支付稽核調查通知書(shū)》、《蘭州市社會(huì )保險基金支付稽核調查結果告知書(shū)》的下達、特殊情況下的稽核任務(wù)、職責范圍內的“兩定”機構整改驗收工作，準確填寫(xiě)《蘭州市社會(huì )保險基金支付疑點(diǎn)登記表》、《蘭州市社會(huì )保險基金支付稽核調查記錄》、《蘭州市社會(huì )保險基金支付稽核調查約談筆錄》，認真記錄稽核檢查中發(fā)現的問(wèn)題，客觀(guān)、公正核實(shí)憑證等材料，依據政策規定提出處理意見(jiàn)，下達《蘭州市社會(huì )保險基金支付稽核調查整改意見(jiàn)書(shū)》；承擔全市稽核事項《蘭州市社會(huì )保險基金支付處理決定書(shū)》的下達，各縣（區）醫療保險局上報的整改驗收報告的審定，《蘭州市社會(huì )保險基金支付行政處罰建議書(shū)》、《蘭州市社會(huì )保險基金支付涉嫌犯罪案件移送書(shū)》的報送，完成稽核文書(shū)檔案的歸檔。

六、回避原則

社會(huì )保險基金支付稽核人員有下列情形之一的，應當回避：

(一)與被稽核單位負責人或者被稽核個(gè)人之間有親屬關(guān)系的；

(二)與被稽核單位或者稽核事項有經(jīng)濟利益關(guān)系的；

(三)與被稽核單位或者稽核事項有其他利害關(guān)系，可能影響稽核公正實(shí)施的。

被稽核對象有權以口頭形式或者書(shū)面形式申請有前款規定情形之一的人員回避?；巳藛T的回避，由其所在醫療保險局負責人決定。對稽核人員的回避做出決定前，稽核人員不得停止實(shí)施稽核。

本通知自印發(fā)之日起執行。