各參保單位、各定點(diǎn)醫療機構：

為進(jìn)一步規范我市城鎮職工基本醫療保險就醫管理，保障參保人員的基本醫療需求，減輕參保人員門(mén)診就醫的負擔，經(jīng)研究決定：對原規定的特殊疾病長(cháng)期門(mén)診治療病種范圍、申辦程序、結算方式、享受待遇等進(jìn)行調整，現就有關(guān)問(wèn)題通知如下：

一、范圍及對象

凡參加蘭州市基本醫療保險的參保人員，因特殊慢性疾病需長(cháng)期門(mén)診治療的，可按相關(guān)規定申請辦理長(cháng)期門(mén)診。

二、特殊疾病病種

（一）惡性腫瘤患者的放療、化療（包括白血病需繼續化療者）；

（二）腎衰竭患者的透析治療；

（三）器官移植患者的抗排異治療；

（四）原發(fā)性高血壓（屬于高度危險組和極度危險組）；

（五）糖尿病伴并發(fā)癥；

（六）肺源性心臟??；

（七）慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化；

（八）類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎（活動(dòng)期）；

（九）重型系統性紅斑狼瘡；

（十）再生障礙性貧血；

（十一）支氣管哮喘（年有住院記錄者）；

（十二）急性心肌梗塞介入治療術(shù)后（需長(cháng)期藥物治療者）；

（十三）重癥帕金森氏??；

（十四）慢性心力衰竭（除外肺源性心臟病導致的慢性心力衰竭）；

（十五）心臟瓣膜置換抗凝治療；

（十六）癲癇；

（十七）精神分裂癥；

（十八）心境障礙（情感性精神障礙）。

患多種特殊疾病的參保人員，可增加慢性病申報病種，但最多不能超過(guò)兩個(gè)病種。

三、待遇支付時(shí)限

特殊疾病按以下時(shí)限享受待遇，時(shí)限期滿(mǎn)的需重新申報。

（一）審批后待遇支付時(shí)限三年的病種：

1. 腎衰竭患者的透析治療；

2. 器官移植患者的抗排異治療；

3. 原發(fā)性高血壓（屬于高度危險組和極度危險組）；

4. 糖尿病伴并發(fā)癥；

5. 肺源性心臟??；

6. 急性心肌梗塞介入治療術(shù)后（需長(cháng)期藥物治療者）；

7. 心臟瓣膜置換抗凝治療。

（二）審批后待遇支付時(shí)限二年的病種：

1. 重型系統性紅斑狼瘡；

2. 再生障礙性貧血；

3. 慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化；

4. 慢性心力衰竭（除外肺源性心臟病導致的慢性心力衰竭）；

5. 帕金森氏??；

6. 癲癇；

7. 精神分裂癥；

8. 心境障礙（情感性精神障礙）。

（三）審批后待遇支付時(shí)限一年的病種：

1. 惡性腫瘤患者的放療、化療；

2. 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎（活動(dòng)期）；

3. 支氣管哮喘（年有住院記錄者）；

四、申報和確認

（一）凡符合規定病種的參保人員，需辦理長(cháng)期門(mén)診治療的，須到蘭州市醫療保險局領(lǐng)取填報《蘭州市基本醫療保險特殊疾病門(mén)診申請表》（一式兩份），并附本人近三個(gè)月內有關(guān)病情證明材料（病歷、診斷證明、診斷依據等）。于每月15日前申報，患多種疾病的，應按所患主要病種填報，并說(shuō)明其它疾病情況。

（二）蘭州市醫療保險局根據申報病種及相關(guān)材料組織參保人員進(jìn)行長(cháng)期門(mén)診的體檢工作，體檢結果由專(zhuān)家組按照特殊疾病門(mén)診醫療臨床指證及診治范圍進(jìn)行嚴格審批，必要時(shí)通知本人到指定醫院進(jìn)行復查鑒定。參保人員在出院十五日內申辦特殊疾病門(mén)診治療的，如果住院病歷中能夠有效、真實(shí)地提供申辦病種所需的相關(guān)病情證明材料，可直接由專(zhuān)家組進(jìn)行審批，不再進(jìn)行相關(guān)體驗審批。符合條件的，將審批信息錄入個(gè)人的社會(huì )保障卡。

五、就醫程序

（一）參保人員在定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行特殊疾病門(mén)診就醫時(shí)，應出示《蘭州市基本醫療保險特殊疾病門(mén)診申請表》、《社會(huì )保障卡》和《城鎮職工基本醫療保險病歷處方手冊》，接診醫師核實(shí)參保人員身份后，使用《病歷處方手冊》的專(zhuān)用處方，并詳細記錄病情和治療方案；實(shí)施與特殊疾病無(wú)關(guān)的檢查和藥品及診療項目時(shí)，不得使用專(zhuān)用處方。

（二）對患有特殊疾病的參保人員定點(diǎn)醫療機構專(zhuān)診醫師應按照“因病施治、合理用藥”的原則，在基本醫療保險《三項目錄》的范圍內，為參保人員制定治療計劃，一次處方給藥量最長(cháng)不超過(guò)30天。對確因病情需要使用《三項目錄》內部分支付及《三項目錄》外的藥品和診療時(shí)需征得本人同意并在病歷上簽字，并由定點(diǎn)醫療機構醫療保險辦公室對長(cháng)期門(mén)診患者建立健康檔案，以備我局隨時(shí)核查；一旦發(fā)現違規行為，按照規定給予嚴厲處罰。

（三）經(jīng)認定患有特殊疾病的參保人員按批準的特殊疾病，在本人《申請表》中所選擇的定點(diǎn)醫療機構（除定點(diǎn)門(mén)診）和指定的定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行診治和購藥。本行政區域內的參保人員不允許到蘭州市行政區域以外購藥，否則發(fā)生地費用個(gè)人自理。

（四）門(mén)診特殊疾病患者因病住院治療期間，暫停享受特殊疾病有關(guān)待遇。出院后在享受期內可繼續門(mén)診特殊疾病的診治。

（五）門(mén)診特殊疾病患者所選擇的定點(diǎn)醫療機構和指定的定點(diǎn)零售藥店原則上在有效審批期限內不能變更。因居住地遷移、病情需要等原因確需變更的，須經(jīng)蘭州市醫療保險局審核同意。

六、費用結算

（一）特殊疾病門(mén)診治療必須嚴格執行《三項目錄》，參保人員按審批病種診治發(fā)生的門(mén)診醫療費用報銷(xiāo)時(shí)扣除個(gè)人使用《三項目錄》以外的費用及《三項目錄》內部分支付費用的20%，由基本醫療保險統籌基金支付70%，個(gè)人自付30%；患者在診治、購藥時(shí)刷卡自動(dòng)結算；屬于個(gè)人自付的費用由個(gè)人賬戶(hù)支付，個(gè)人賬戶(hù)不足支付部分由個(gè)人現金結算；屬統籌基金支付的費用，由市醫保局按月核撥給各定點(diǎn)醫療機構及指定的定點(diǎn)零售藥店。

（二）參保人員審批后確定的病種年度內按統籌基金最高支付限額及病種支付標準享受長(cháng)期門(mén)診待遇，未審批的病種發(fā)生地費用不予支付。病種年度內統籌基金最高支付限額見(jiàn)下表：

（三）原長(cháng)期門(mén)診規定的腎功能衰竭患者的透析治療，器官移植患者的抗排異治療按照蘭醫保[2006]42號文件執行。血液透析、器官移植抗排異治療的其它相關(guān)費用的報銷(xiāo)比例也調整為基本醫療保險統籌基金支付80%，個(gè)人自付20%。

（四）慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化確因病情需要使用藥物派羅欣（聚乙二醇干擾素）治療的參?；颊哂啥c(diǎn)醫療機構指定專(zhuān)家出具專(zhuān)用處方，定點(diǎn)醫療機構醫療保險辦公室簽署意見(jiàn)并蓋章后到蘭州市醫療保險局由專(zhuān)家審批；審批后派羅欣根據審批使用劑量由基本醫療保險統籌基金支付70%，個(gè)人自付30%；此費用不計入慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化所確定的年度內統籌基金最高支付限額。

（五）患多種特殊疾病的參保人員，可同時(shí)申辦兩種門(mén)診特殊疾??；其年度內統籌基金最高支付限額在單一病種最高支付限額標準（執行高標準）的基礎上增加500元。

（六）市直單位公務(wù)員門(mén)診特殊疾病醫療費個(gè)人自付部分，按照《關(guān)于調整市直單位公務(wù)員醫療補助標準問(wèn)題的通知》（蘭勞社發(fā)[2006]82號）的有關(guān)規定進(jìn)行補助。

（七）異地安置及長(cháng)期駐外人員的門(mén)診特殊疾病，按本辦法的相關(guān)規定辦理，病種最高支付限額也按參保地標準執行。發(fā)生地門(mén)診醫療費用先由本人墊付，每半年結算一次。腎功能衰竭患者的透析治療、器官移植患者的抗排異治療及慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化確因病情需要使用藥物派羅欣（聚乙二醇干擾素）治療的參?；颊咧委熂八幤焚M用按本地標準執行。

特殊疾病門(mén)診長(cháng)期治療涉及廣大參保人員切身利益，各參保單位和定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店要高度重視，加強領(lǐng)導，認真細致地做好這項工作。

本通知自下發(fā)之日起執行。在此通知前已辦理特殊疾病門(mén)診治療的參保人員仍按原批準時(shí)限及待遇支付辦法執行。